Я, _________________________________________________________________, |
(ФИО) |
дата рождения |
________________ |
документ, удостоверяющий личность, |
|
|
(Число, месяц, год) |
|
|
__________________________________________________________________________ |
(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
адрес регистрации по месту жительства |
_______________________________________ |
|
(Почтовый адрес) |
адрес фактического проживания |
_____________________________________________ |
|
(Почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) |
__________________________________________________________________________ |