| Я, _________________________________________________________________, |
| (ФИО) |
| дата рождения |
________________ |
документ, удостоверяющий личность, |
|
| |
(Число, месяц, год) |
|
|
| __________________________________________________________________________ |
| (Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| адрес регистрации по месту жительства |
_______________________________________ |
| |
(Почтовый адрес) |
| адрес фактического проживания |
_____________________________________________ |
| |
(Почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) |
| __________________________________________________________________________ |